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Einleitung

Vorkommen, Definition, Diagnose-Stellung

Das Reizdarm-Syndrom ist eine Erkrankung, die je nach Land und Schätzung bis zu 15% der Bevölkerung betrifft. Bei jüngeren Patienten und Frauen tritt es häufiger auf.

Oft beginnt das Reizdarnsyndrom nach einem Infekt, z.B. nach einer Campylobacter oder Salmonellen-Enteritis. Das Reizdarm-Syndrom kann auch familiär gehäuft vorkommen.

Typisch für die Erkrankung ist, dass mit den üblichen laborchemischen und endoskopischen Methoden keine spezifischen Veränderungen gefunden werden können; man geht daher davon aus, dass die Erkrankung durch eine Störung der Verbindung zwischen Darm und zentralem Nervensystem ( Gehirn) hervorgerufen werden . Es ist somit mehr Funktionsstörung und geht in der Regel nicht mit einer verkürzten Lebenserwartung einher .

Das Reizdarm-Syndrom wird definiert als chronische Beschwerden, die länger als 3 Monate andauern, anhaltend oder rezidivierend ( mindestens einmal pro Woche) auftreten, von Arzt und Patient auf den Darm bezogen werden ( Schmerzen, Spannungsgefühl, Blähungen, Veränderungen der Stuhlkonsistenz oder Stuhlfrequenz). Auch Schleimabgänge aus dem After und ein Gefühl der unvollständigen Entleerung des Stuhlganges können zu den Symptomen des Reizdarmsyndroms gehören. Die Beschwerden sind so schwer, dass der Patient deswegen Hilfe sucht, d.h. die Lebensqualität ist beeinträchtigt.

Das Reizdarm-Syndrom kann je nach vorherrschenden Beschwerden in ein Reizdarm-Syndrom mit vorwiegendem Durchfall ( RDS-D), mit vorwiegender Verstopfung ( RDS-C) oder mit vorwiegenden Krämpfen, Blähungen und Spannungsgefühl ( RDS-M) weiter differenziert werden. Hilfreich kann hierbei das Führen eines Beschwerdetagebuches über 2 Wochen sein, auch der Vergleich der Stuhlgänge mit der Bristol-Skala. Mit standardisierten Fragebögen ( IBS -QoL) kann versucht werden, den Schweregrad der Erkrankung zu bestimmen.

Die zur Definition des RDS genannten Symptome können aber auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen auftreten, deren Ursachen besser bekannt und behandelbar sind.

So kann das Kolonkarzinom, eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, eine Divertikelerkrankung, eine Kohlenhydrat-Intoleranz, eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünn-Darms, eine Zöliakie und ein Gallensäureverlust-Syndrom zu Blähungen und Durchfällen führen, ebenso auch ein gynäkologischer Tumor wie das Ovarialkarzinom. Intestinale Ischämien können Schmerzen und Obstipation verursachen, auch der M. Hirschsprung und die chronische intestinale Pseudo-Obstruktion. Nicht zuletzt ist auch Nebenwirkungen von Medikatmenten oder Nahrungsergänzungdmitteln zu denken.

Bei der Erstellung der Diagnose eines Reizdarmsyndroms müssen diese Erkrankungen – nach der Definition des Syndroms- ausgeschlossen werden; die Festlegung, welche Untersuchungen hierfür notwendig sind, ist letztlich nur im Einzelfall zu treffen.

Wesentlicher Schritt zur Diagnose-Stellung ist die Anamnese, hier sollte gezielt nach Beschwerden wie Blähungen, Krämpfe, wässriger Stuhl usw gefragt werden, auch eine vor Beginn der Symptomatik liegende Antibiose oder Infektion ist von Interesse.

Auch die Kenntnis von Begleiterkrankungen (Rheuma, Autoimmunerkrankungen, Neuropathien, Vorbestrahlung, Neuropathien, Angioödem, Kurzdarm) ist wichtig, ebenso die Herkunft des Patienten ( zb Mittelmeerfieber, Glucose-6 PH-Mangel)

Treten anamnestisch Alarmsymptome auf ( kurze Anamnese von weniger als 3 Monaten, Alter von über 50 Jahren bei Beginn , rektale Blutungabgängen , positive Familienanamnese für Tumore des Verdauungstraktes, Gewichtdabnahme und eine Anämie ) wird die Diagnose eines RDS eher unwahrscheinlich.

Bei der körperlichen Untersuchung fnden sich in der Regel keine Besonderheiten, die Palpation des Abdomens kann zu Schmerzen führen, eine Abwehrspannung liegt nicht vor.

Eine Oberbauchsonografie mit der Fragen nach Gallenblase/Steinen und Ovarialveränderungen wird ebenfalls durchgeführt.

Das RDS ist im Labor nicht zu erkennen, Laborwerte dienen eher dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Das Basislabor umfasst ein Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, TSH , bei Diarrhoen Ig-A-AK gegen Transglutaminase, CRP. Im Stuhl sollte nach Calprotectin und Blut geschaut werden, bei kürzerer Anamnese nach Bakterien und Lamblien-AG, bei immunsupprimierten Patienten auch Microsporidien und Cryptococcus.

Nahrungsspezifisches IgG sollte nicht bestimmt werden, ebenso keine Mikrobiom-Diagnostik. ( Leitlinie)

Endoskopisch wird eine Gastro- und eine Koloskopie durchgeführt; meist sind diese Untersuchungen wegen der Symptomatik bereits im Verlauf der früheren Abklärungen erfolgt; eine erneute Wiederholung vor Ablauf der üblichen Kontrollfristen ist dann nicht sinnvoll.

Mittels H2-Atemtest kann eine Fruktose-Malassimilation, eine Laktose-Intoleranz und eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms weiter untersucht werden.

Bei Verdacht auf Gallensäureverlust-Syndrom kann ein Therapie-Versuch mit 2 x 4 g Colestyramin ex juvantibus durchgeführt werden.

Bei anamnestischer Auslösung oder Verschlimmerung durch histaminhaltige Nahrungsmittel, kann eine zeitlich befristete histaminarme Diät mit anschließender Re-Exposition zur Prüfung einer zugrundeliegenden Histaminunverträglichkeit versucht werden.

Die DAO-Bestimmung ist ungeeignet. In den Leitlinien wird eine orale Provokationstestung mit 75 mg Histamin empfohlen.

Bei begründetem Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie kann eine Ig-E-Bestimmung hinsichtlich des verdächtigen Agens und ein Pricktest durchgeführt werden.

Sind die o.g. Untersuchungen in jeweils angepasstem Umfang durchgeführt, sollte die positive Diagnose eines Reizdarmsyndroms gestellt werden, mit der o.g. Sub-Differenzierung.

Eine Therapie des RDS ist oft langwierig und schwierig; da ja von keiner Lebensverkürzung ausgegangen wird, sollten auch die therapeutischen Maßnahmen, die ja der Verbesserung der Lebensqualität dienen, nicht gefährlich oder radikal sein.

Schweregrad der Erkrankung und Ansprechen auf eine Therapie sollten möglichst mit einem Patienten-Tagebuch dokumentiert werden.

Medikamentöse Therapieversuche und dietätische Maßnahmen sollten nach spätestens drei Monaten bei fehlendem Erfolg abgebrochen werden.

Generell gilt, dass ausreichend Bewegung, zeitlich und von der Zusammensetzung her ausgewogene Ernährung schon eine Besserung erbringen kann. Bestehen Hinweise auf eine Laktose oder Fruktose-Malassimilation, so sollte dies bei der Ernährung berücksichtigt werden, ebenso wie klar erkennbare individuelle Unverträglichkeiten; längerfristige Diäten sollten nur unter ernährungsmedizinischer Kontrolle zur Vermeidung von Mangelzuständen durchgeführt werden.

Reichen diese Maßnahmen nicht aus, sollte bei Schmerzen, Blähungen und Diarrhoe eine Low-FODMAP-Diät versucht werden, bei Obstipation kann sie versucht werden. Sie läuft üblicherweise in 3 Phasen ab, zunächst Vermeidung von FODMAP haltigen Stoffen, dann Re-Exposition, dann Dauereinstellung. Es gibt entsprechende Tabellen, welche Lebensmittel viel und wenig FODMAPs enthalten, dennoch sollte dieser diätetische Versuch unter Aufsicht erfolgen, evtl. auch unter Dokumentation in einem Ernährungstagebuch.

Medikamentöse Interventionen können in Kombination mit der o.g. diätetischen Behandlung oder auch ohne sie versucht werden. Da eine kausale Behandlung eigentlich nicht bekannt ist, erfolgt die Orientierung sinnvollerweise nach Symptomen.

Therapie bei Obstipation

Bei Obstipation sollten zunächst lösliche Ballaststoffe bevorzugt verwendet werden. Hierzu zählt Flohsamen Psyllium), Ipsagula und Calcium Polycarbophil, Guar-Gum) auf eine ausreichende Trinkmenge sollte geachtet werden. Die Dosis zeigt Tabelle 1 auf (Flohsamen 4g auf 250ml Wasser, PEG 17g ind 200 ml Wasser, Laktulose 15g

Auch Probiotika können bei Obstipation versucht werden, wobei nach Studien eher . Bifidobacterium animalis, Lactobacillus gasseri und Lactobacillus reuteri sowie E.coli Nissle in Frage kommen.

Bei weiterhin schwerer und resistenter Obstipation kann eine Medikation mit Prucalprid ( Resolor), Linaclutid ( Constella) ist in Deutschland nicht zu Lasten der gesetztlichen Kasse zu verordnen, ebenfalls wird auch Lubiproston ( Amitizia) empfohlen, dieses ist aber nicht in Deutschland erhältlich.

Bei gleichzeitgen Schmerzn kann auch Duloxetin versucht werden, es hat hierfür aber keine Zulassung.

Therapie bei Diarrhoe

Auch bei Patienten mit Reizdarmsyndrom vom Diarrhoe-Typ können lösliche Ballaststoffet eingesetzt werden. (Psyllium 2 x 3,4 g oder Methylcellulose 2 x 2 Gramm.)

Ein Versuch mit Colestyramin oder Covesalam kann und sollte unternommen werden ( 2 x 4g)

Es gib weiterhin Probiotika, die bei Diarrhoen helfen können, z.B. Bifidobacterium infantis 35 624. Bifidobacterium longum NCC3001, Bifidobacterium bifidum MIMBb75: ( siehe Tabelle)

Bei weiterbestehender Diarrhoe können auch Odansetron und Alosteron( nicht in Deutschland) versucht werden. Ebenfalls wirksam ist Loperamid.

Medikation beim Mischtyp

Auch beim Mischtyp ist die diätitische Empfehlung die low-FODMAP Diät ( s.o.)

Probiotika sollten versucht werden, siehe auch die Tabelle. Auch hier sind wirksame Präparate Kijema, Alforex und Activia Bifidobacterium animalis DN173 010, dieses soll insgesamt die Aufblähung des Leibes ( „wie schwanger“) bekämpfen.

Medikamentös kann Pfefferminzöl versucht werden, krampflösende Medikamente wie Buscopan , Duspatal usw.

Rifaximin sollte bei der Behandlung des anderweitig therapierefraktären Reizdarmsymptoms ohne Obstipation ( also Mischtyp oder Diararhoe mit Blähungen und Schmerzen) erwogen werden. Hierbei wird 3 mal 550 Milligramm Rifaximin über 14 Tage gegeben; auch diese Behandlung ist off-label und wird im gesetzlichen Bereich nicht bezahlt.

Amitriptylin kann bei Schmerzen , Blähungen und fehlender Obstipation eingesetzt werden, es hat hierfür eine Zulassung.

Probiotika-Liste ( nach DGVS mit Studienlage)

Inhalt

Bauchkrämpfe

Blähugnen

Durchfall

Verstopfung

Urge

Angst

Qualität

Dosis

Kosten

Handelsname

Bifidobacterium infantis 35 624

x

x

8 Wochen 10 hoch10

Alflorex 1Euro/d

Bifidobacterium longum NCC3001

x

x

6 Wochen

Pascoflorin ® sensitiv

0,40Euro/d

Bifidobacterium animalis DN173 010:

xx

x

Trink/ Joghurt

Activia

Bifidobacterium bifidum MIMBb75:

x

x

x

2x1, 8 Wochen

84 Stück 74 Euro,

Kijema Reizdarm Pro

Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843):

x

x

1x1, 28 Stück 42 Euro

Innovall ® RDS

Lactobacillus brevis KB 290

x

x

Kefir, Wrikung mit BetaCaro

30 Stück 30 Euro

2/d

Lactobacillus Wunschkapsel

Lactobacillus acidophilus NCFM:

x

x

1x1, 20 Stück ca. 20 Euro

Probielle ® Pro-A

Lactobacillus gasseri CP2305

x

x

30 Patienten

3x1 bis 3x2, 10 Tage bis unbegrenzt

20 Stück 12,80

Omniflora ® N

Lactobacillus reuteri (DSM 17 938) s

x

widersprüchlich

5ml Tropfen ( 21 Tage) 15,50 Euro

BiGaia

Lactobacillus casei Shirota:

uneinheitlich

Rewe, 6 Stück 3,90 Euro 1/d

Yakult ®

Bacillus coagulans MTCC 5856

x

x

x

1x1, 60 Stück 16 Euro

VitaSanum® - Bacillus coagulans LactoSpore

Escherichia coli DSM 17 252

x

x

100ml 24 Euro

Symbioflor ® 2

Saccharomyces cerevisiae boulardii:

x

x

50 Stück 32,50

Perenterol ®

Pfefferminzöl

x

x

Doc morris 10ml 5, Euro

Pfefferminzöl

L.plantarum CECT7484 Pediocc

CECT7483

x

x

0,80

AB-21 ( Spanien)

I3.1 (Deutschland)

B.infantis, L.casei (8 Stämme

x

1,90/d

Vivomixx 450 (früher VSL#3)

Medikamente beim RDS ( auch Lieferstatus)

Präparat

Krämpfe

Blähungen

Durchfall

Verstopfung

Urge

Angst

Qualität

Linaclutid

x

x

Xx (AGA2)

Constella, Kosten

Duloxetin

x

x

X (Zulassung)

Rifamixin

x

x

x

x(AGA1)

AGA1

3x550 (Zulassung)

Odansetron

x

(Zulassung)

Amitryptilin

x

x

x

Hat Zulassung

Prucaloprid

x

eluxadoline

x

x

Cave CHE, U USA, Schweiz

Alosetron

x

X (AGA1)

Ischämie, nicht in D

Loperamid

x

x

nein(AGA1)

Trimeputin

x

x

Otillinium

x

x

Spasmomen

Butylscopolamin-Pomid,

x

x

Buscopan

Pfefferminzöl

x

x

Lubiproston

x

x(AGA2)

Amitizia, nur CH und USA

Macrogol

x

Dauerbehandlung möglich

Tenapanor

x

x(AGA2)

Bei Dialyse, nicht in D

plecanatide

X (AGA2

Plectide, in USA und Indien

Mittel bei Obstipation ( auch habituell etc).

Ballasstoffe

Flossa, Mucofalk

Psyllium als Ergänzung, insgesamt 20 bis 30g/d

Orientierung an den Sypmtoen

Mehr als 25g/d insgesamt bringen nichts

Geringe Kosten

Genug trinken

PEG

Movicol

17g/d

Symptome

Keine klare Obergrenze

Kann länger als 6 Monate genommen werden

Magnesium-Sulfat

400 bis 600mg/d

Keine klare Obergrenze. 1,5g

Vorsicht bei Nierenerkrankungen

Lactulose

15g

Blähungen können limitierend sein

Keine klare Obergrenze

Als einziges osmoti in der Schwangerschaft getestesr

Bisacodyl, Natriumpicosulfat

Biscadyl 5mg

Biscadyl 10mg

Kurzzeit oder Rettung

Senna

8,6 bis 17,2

Keine Obergrenze, 4/d

Langzeit-Sicherheit unbekannt

Lubiproston

Amitizia

2 x 24 oder 2 x 8

teuer

Nicht in Deutschlan

Linaclotid

Constella

Niedriger beginnen

290µg

teuer

beschaffbar