Fettstoffwechselstörungen

Erkrankungen des Stoffwechsel

Fettstoffwechsel-Störungen, Diagnose und Behandlung

1. Ab welchem Alter ist eine Bestimmung sinnvoll?

Allgemeinbevölkerung: Ein erstes Screening wird für alle Erwachsenen ab 35 bis 40 Jahren im Rahmen der Gesundheitsvorsorge empfohlen. (1)
Bei Risikofaktoren oder familiärer Vorbelastung: Sollte deutlich früher erfolgen, idealerweise bereits im Kindes- oder Jugendalter , wenn der Verdacht auf eine familiäre Hypercholesterinämie (FH) besteht: Hierfür können Xanthelasmen, Sehnen-Xanthome, Cholesterin-Werte über 290mg, Verwandte 2. Grades mit Herzinfarkt vor dem 50. LJ oder vor dem 60. LJ sprechen. Die FH ist genetisch bestimmbar. (2)

2. Risikobeurteilung

Erhöhte Fette führen zu einer Vermehrung von Gefäßveränderungen und hierdurch bedingten Erkrankungen. Das Risiko hierfür wird in 4 Gruppen eingeteilt, wobei unterschieden wird zwischen offensichtlich gesunden Menschen ( ohne Infarkt, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen) und Menschen, die krank sind, d.h. sie haben eine nachgewiesene AVK oder KHK oder auch eine Niereninsuffizienz oder einen Diabetes mellitus. Für die Gruppe der Gesunden gibt es einen Risiko-Rechner ( SCORE2 für Menschen zwischen 40 und 69 und SCORE2-OP für 70 bis 89jährige), (3) in den der Blutdruck, der NON-HDL Cholesterinwert, Raucherstatus, Diabetes und das Wohnland einfließt; er gibt das Risiko an, in den nächsten 10 Jahren ein gefäßbedingtes Ereignis ( Schlaganfall, Herzinfarkt, Intervention) zu erleiden.

Berechnung: SCORE2 and SCORE2-OP calculators , https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts

Geringes Risiko

Score2 <2%

Mäßiges Risiko

Score2 >2 bis 10%

Hohes Risiko

Score2 >10 bis 20%

Sehr hohes Risiko

Score2> 20%

Bei Menschen, die bereits Erkrankungen haben, wird das Risiko so eingeschätzt:

Geringes Risiko

Keine Erkrankungen

Mäßiges Risiko

Diabetes 1 und jünger als 35

Diabetes 2 jünger als 50 und <10Jahre Dauer

Hohes Risiko

Eingeschränkte Nierenfunktion

30bis 60ml/

Diabtetes >10Jahre ohne Organschaden, oder Diabetes plus zusätzlicher Risikofaktor

FH ohne Riskofaktoren

Deutlich erhöhte Risikofaktoren: LDL >190, Trigl >310, RR>180/110mm HG

Sehr hohes Risiko

FH mit Risikofaktor/ Schaden

Nierenfunktion <30ml

Diabetes mit Endorganschaden, 3 größere Risikofaktoren, mehr als 20 Jahre bei Typ1

Dokumentierte KHK, AVK oder Cerebrale Beteiligung

Technische Befunde: Plaques in den Koronarien , Carotiden und Beinarterien, CT-Score erhöht

3. Ab welchen Werten ist eine Behandlung sinnvoll?

Die Entscheidung zur Behandlung basiert nicht auf einem einzelnen Cholesterinwert, sondern auf dem LDL-Cholesterin (LDL-C) als primärer Zielgröße und dem gesamten kardiovaskulären Risiko.

<55mg/dl

55-70mg/dl

70-100mg/dl

100-116mg/dl

116-190mg/dl

<190mg/dl

Gering

Medikation erwägen

Mäßig

Medikation erwägen

Hoch

Medikation erwägen

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Sehr hoch,

Medikation erwägen

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Sehr hoch

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Medikation

notwendig

Zielwerte für LDL-Cholesterin (LDL-C)

Zielwerte LDL

Evidenz

Geringes Risiko

<116mg/dl

Mäßiges Risiko

<100mg/dl

Hohes Risiko

<70mg/dl

Sehr hohes Risiko

<55mg/dl

Extrem hohes Risiko ( Herz und AVK etc, oder Ereignisse trotz Statin-Einnahme in maximaler Dosis

<40mg/dl

4. Welche Medikamente sollen genommen werden?

Die Therapie erfolgt stufenweise:

Basis jeder Therapie: Lebensstilmodifikation

(Gesunde Ernährung, Gewichtsnormalisierung, regelmäßige Bewegung, Rauchverzicht)

Medikament der 1. Wahl: Statine (z.B. Atorvastatin, Rosuvastatin)
Wirkung: Hemmen die Cholesterinproduktion in der Leber. Senken LDL-C um 30-50%.
Dosierung: Beginn mit mittlerer Dosierung, Steigerung bis zum Erreichen des Zielwerts.

( Atorvastatin 10mg beginnen, Steigerung alle 4 Wochen, 100 Stück ca. 20 bis 25 Euro je nach Stärke, Generikum)

Kombinationstherapie (wenn Statine allein nicht ausreichen):
Ezetimib: Hemmt die Cholesterinaufnahme im Darm. Senkt LDL-C zusätzlich um ca. 15-20%. Wird meist als erstes Add-on zu Statinen gegeben. ( Genericum, 10mg/ 100Tbl ca. 30 Euro)
PCSK9-Hemmer (Alirocumab, Evolocumab): Sehr potent, subkutan gespritzt. Senken LDL-C zusätzlich um 50-60%. Werden bei sehr hohem Risiko und unzureichender Wirkung von Statin+Ezetimib eingesetzt. (Praluent 75 und 150mg, alle 2 Wochen s.c. als Pen, für 3 Monate ca 1300 Euro)
Bempedoinsäure: Orale Alternative, wenn Statine nicht vertragen werden. Wirkstärke ähnlich mittelhoch potenten Statinen, kann auch mit Statinen kombiniert werden ( Nilemdo 180mg/d 28 Stück 83 Euro)
Inclisiran: Ein neuartiges siRNA-Therapeutikum, das zweimal jährlich gespritzt wird und die PCSK9-Produktion hemmt. ( Leqvio 284mg, s.c. Spritze bei 0 und 3Monaten, dann alle 6 Monate, pro Spritze 2662 Euro 1.9.25)

Effizienz

Setting (Risikogruppe)

Behandlungsdauer

Geschätzte NNT (für 1 major vascular event)

Sekundärprävention (Patienten mit KHK, Apoplex, AVK)

5 Jahre

ca. 20 - 40 (sehr effektiv)

Primärprävention, hohes Risiko (z.B. SCORE2 ≥10%)

5 Jahre

ca. 40 - 70

Primärprävention, niedriges Risiko (z.B. SCORE2 <5%)

5 Jahre

> 100 (hier überwiegt Lebensstil)

Literatur:

1. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of

dyslipidaemias Developed by the task force for the management of dyslipidaemias

of the European Society of Cardiology (ESC) and the European

Atherosclerosis Society (EAS).

European Heart Journal (2025) 00, 1–20 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190

2. McGowan MP, Hosseini Dehkordi SH, Moriarty PM, Duell PB. Diagnosis and Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. J Am Heart Assoc. 2019;8(24):e013225.

3. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe SCORE2 working group and ESC cardiovascular risk collaboration

European Heart Journal * , ehab309, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309

4. Fernandez-Friera L, Garcia-Alvarez A, Oliva B, Garcia-Lunar I, Garcia I,

Moreno-Arciniegas A, et al. Association between subclinical atherosclerosis burden

and unrecognized myocardial infarction detected by cardiac magnetic resonance in

middle-aged low-risk adults. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2024;25:968–75. https://

doi.org/10.1093/ehjci/jeae044

Anhang: Kriterien für eine FH

US MEDPED Criteria for FH Diagnosis

Age, y

First-Degree Relative With FH

Second-Degree Relative With FH

Third-Degree Relative With FH

General Population

<20

220 mg/dL (5.7 mmol/L)

230 mg/dL (5.9 mmol/L)

240 mg/dL (6.2 mmol/L)

270 mg/dL (7.0 mmol/L)

20–29

240 mg/dL (6.2 mmol/L)

250 mg/dL (6.5 mmol/L)

260 mg/dL (6.7 mmol/L)

290 mg/dL (7.5 mmol/L)

30–39

270 mg/dL (7.0 mmol/L)

280 mg/dL (7.2 mmol/L)

290 mg/dL (7.5 mmol/L)

340 mg/dL (8.8 mmol/L)

≥40

290 mg/dL (7.5 mmol/L)

300 mg/dL (7.8 mmol/L)

310 mg/dL (8.0 mmol/L)

360 mg/dL (9.3 mmol/L)

FH Is Diagnosed if Total Cholesterol Exceeds These Cut-Off Points in mg/dL (mmol/L)*

FH indicates familial hypercholesterolemia; MEDPED, Make Early Diagnosis to Prevent Early Death.

*The total cholesterol cut-off points for FH are dependent upon the confirmed cases of FH in the family. If FH is not diagnosed in the family, then the cut-off point for diagnosis is as per “general population.”

Simon Broome Criteria for the Diagnosis of FH (UK FH Registers Criteria)

Possibility

Criteria

Definite

In adults: TC >7.5 mmol/L (290.0 mg/dL) (or when available, LDL-C >4.9 mmol/L [189.5 mg.dL])

In pediatric patients: TC >6.7 mmol/L (259.1 mg/dL), or LDL-C >4 mmol/L (154.7 mg/dL), AND

Tendon xanthoma in the patient or first/second-degree relative, OR alternatively:

Presence of LDL-R, ApoB, or PCSK9 mutation

Possible

In adults: TC >7.5 mmol/L (290.0 mg/dL) (or when available, LDL-C >4.9 mmol/L [189.5 mg.dL])

In pediatric patients: TC >6.7 mmol/L (259.1 mg/dL), or LDL-C >4 mmol/L (154.7 mg/dL), AND

Family history of MI <50 y old in second-degree relative or <60 y old in first-degree relative OR alternatively

Family history of TC >7.5 mmol/L (290.0 mg/dL) in a first- or second-degree relative.

To convert LDL-C in mmol/L to mg/dL, multiply by 38.67. ApoB indicates apolipoprotein B; FH, familial hypercholesterolemia; LDL, low-density lipoprotein; LDL-R, low-density lipoprotein receptor; MI, myocardial infarction; PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; TC, total cholesterol.

Dutch Lipid Network Criteria for Diagnosis of FH

Criteria

Score

Family history

Premature CVD (men <55 y old, women <60 y old) in first-degree relative, OR

LDL >95th percentile in first-degree relative AND/OR

Tendon xanthoma and/or arcus cornealis in first-degree relative, OR

LDL >95th percentile in children <18 y old

Personal history

Premature CAD in patient (men <55 y old, women <60 y old)

Premature cerebral or peripheral vascular disease (men <55 y old, women <60 y old)

Clinical examination

Tendon xanthomas, OR

Corneal arcus younger than 45 y old

LDL

>330 mg/dL (8.5 mmol/L)

250–329 mg/dL (6.5–8.5 mmol/L)

190–249 mg/dL (4.9–6.4 mmol/L)

155–189 mg/dL (4.0–4.9 mmol/L)

Presence of functional LDL-R mutation (in the LDL-R, ApoB, or PCSK9 gene)

Diagnosis based on the overall score

Definite

Probable

6–8

Possible

3–5

Unlikely

ApoB indicates apolipoprotein B; CAD, coronary artery disease; CVD, cardiovascular disease; FH, familial hypercholesterolemia; LDL, low-density lipoprotein; LDL-R, low-density lipoprotein receptor; PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9.

Version 1.0, erstellt am 7.9.2025