Nachtrag zur Behandlung der Hypertonie

HOPE 3 Studie ( 2016): Die Behandlung der Hypertonie von Patienten mit einem Blutdruck , der unterhalb von 160 /90 mm HG liegt und die keine weiteren Risikofaktoren wie Diabetes etc haben, ist prognostisch nicht wirksam.

Hypertonie

1. Normaler Blutdruck und Hypertonie, Definition

Optimaler Blutdruck

<120

<80

Normaler Blutdruck

120-129

80 -84

Hochnormaler Blutdruck

130-139

85 – 89

Hypertonie Grad 1

140- 159

90-99

Hypertonie Grad 2

160-179

100-109

Hypertonie Grad 3

>180

>110

Isolierte systolische Hyperton

>140

<90

Prognosebestimmende Risikofaktoren

Alter

Männer>55J, Frauen>65 J

Hyperlipidämie

Chol >190mg oder LDL >115 oder HDL > 40 oder TG >150

Rauchen

Bauchfett

Männer 102 cm, Frauen 88cm

Blutglucose

Nüchtern Plasma 102-125mg/dl

Familien-Anamnese

AVK und KHK bei Männern<55J und Frauen <65

Endorganschäden bei Hypertonie

Linksherzhypertrophie

Sokolow >38mm, Echo M>125, F >110g/m2

Gefäßschäden

Gefäßwandverdickung oder verkalkte Plaques

Nierenschaden

Kreatinin >1,3mg/dl <1,5mg/dl, Frauen zwischen 1,2 und 1,4 mg/dl

Mirkoalbuminurie zwischen 30 und 300mg/dl

AVK

Verminderter Knöchel- Arm Index

Folge/Begleiterkrankungen

Diabetes

BZ>126nüchtern

Zerebrale Erkrankungen

Apoplex, Blutung, Tia

AVK

Symptomatisch

KHK

Infarkt, AP, PTCA, Bypass, Insuffizienz

Niere

Kreatinin >1,5M, >1,4F, Proteinurie >300mg/d

Auge

Fortgeschrittene Retinopathie

Risikobeurteilung für Folgeerkrankungen,

Optimal

Normal

Hochno

H1

H2

H3

Risikofaktor 0

+

++

+++

Risikofaktor1-2

+

+

++

++

++++

Risikofaktor 3+

++

+++

+++

+++

++++

Endorganschaden

++

+++

+++

+++

++++

Diabetes

++

+++

+++

+++

++++

Folgeerkrankung

++++

++++

++++

++++

++++

+ = leicht erhöhtes Risiko, ++ =mässig erhöhtes Risiko, +++ = stark erhöhtes Risiko,

++++ = sehr stark erhöhtes Risiko

Behandlungsart und Ziele

O

N

Hochnormal

Grad1

Grad2

Grad3

Lebensstil-Veränderng.

Medikation bei: Folgeerkrankungen vorliegend oder Diabetes mellitus

Lebensstil-Veränderung für 4-6 Monate beim Fehlen sonst.Risiko, bei Risikofaktoren 4 – 6 Wochen

Medikation bei:

mehr als 3 Risikofaktoren

Diabetes, Endorganschaden, Folgekrankheit

Lebensstil-Veränderung beim Fehlen v.Risikofaktoren 4 – 6 Wochen

Medikation bei:

mehr als 3 Risikofaktoren

Diabetes, Endorganschaden, Folgekrankheit

Lebensstil- Veränderung und sofortige Medikation

< 140/90

<140/90

<140/90

Diab <130/80

Diab <130/80

Diab <130/80

Diab <130/80

Prot.>1g:125/75

Prot.>1g:125/75

Prot.>1g:125/75

Prot.>1g:125/75

Praktisches Vorgehen:

Monotherapie: Beginn mit ACE- Hemmer bei jüngeren Patienten ( Ramipirl mg) und bei Weißen, bei älteren Patienten mit Calcium-Antagonist ( Amlodpin 5mg) oder auch bei Schwarzen.

Falls nach 4 Wochen das Behandlungsziel nicht erreicht ist, Wechsel auf die jeweilige andere Therapie. Ist auch hier nach 4 Wochen das Ziel nicht erreicht, Beginn einer Kombinationstherapie mit beiden Mitteln. ( Ramihexal plus Amlodipin 5/5, als Kombipräparat Carmen ACE)). Eine primäre Kombination von AT-Antagonisten mit Thiazid wird eher nicht empfohlen.

Statt eines ACE- Hemmers kann ein Sartan ( Valsartan80mg) verwendet werden, wenn im EKG bereits Zeichen einer Linksherzhypertrophie vorliegen, bzw. wenn Nebenwirkungen wie Husten etc. auftreten.

Falls auch die Kombinationstherapie das Ziel nicht erreicht, Hinzugabe eines Diuretikums. Üblicherweise wird HCT 25mg ( oder 12,5mg) genommen, obwohl wohl Chlorthalidon 12,5 bis 25mg eine bessere Wirkung hat.

Bei einer Dreierkombination kann ein Teil der Medikation abends gegeben werden, was wohl insgesamt eine bessere Prognose gibt ( Valsartan 80plus 12,5 morgens, Amlodipin 5mg abends), Ramihexal comp 5/12,5 morgens, Amlodipin 5 abends). Für Valsartan gibt es auch Kombinationsmittel ( Dafiro 5/160/12,5).

Liegt bei der Ersvorstellung das RR- Ziel mehr als 20/10mm HG von den aktuellen Werten entfernt, sollte am besten gleich mit einer Kombinationstherapie begonnen werden.

Kommt es trotz der o.g. 3erTherapie nicht zu einer gewünschten RR- Reduktion, wäre der Austausch des Thiazids zu CHlorthalidon (Hygroton25/50) zu überlegen, folgt hier keine Verbesserung, Versuch mit zusätzlichem Spironolacton ( 25 bis 50mg).

Falls auch hier keine Verbesserung erreichbar, zusätzlich Betablocker ( Bisoprolol 5 bis 10mg, Metoprolol 95 bis 190mg, Carvedilol 25 bis 50mg einmal).

Efferente Sympathikus- Ablation erwägen, Ausschluss einer sekundären Hypertonie-Form bei Problemen mit der 3er Therapie ( Schlaf-Apnoe, M. Conn, Nierenarterien).

Bei Diuretika Kontrolle der Kaliumwerte nach 2 bis 3 Wochen, bleibt es hier konstant, dann bleibt es auch während der Behandlung im Normbereich.

Einteilung der Hypertonie/ Normwerte

Diabetes, Niereninsuffizienz

<135/85

Proteinurie >1 g

<125/75

Hypertonie Grad 1

140-160/90-100

Hypertonie Grad 2

160- 180/100 - 110

Hypertonie Grad 3

> 180/ > 110

Normal

<140/90

Modifizierende Faktoren

Risikofaktor

Endorganschaden

Folgeerkrankung

Männer > 55, Frauen > 65

Links-Hypertrophie

TIA, Apoplex

Rauchen

Kreatinin- Erhöhung

Hirnblutung

Cholesterin >250

Plaques an Gefäßen

KHK

Diabetes

Hypertensive Retinopahtie

Herzinsuffizienz

Familiäre Belastung KHK,AV

Kreatinin > 1,5 mg/dl

Übergewicht

AVK

Bewegungsmangel

Fortgeschrittene Retinopathie

Erhöhtes LDL > 150

HDL < 40

Mikroalbuminurie

Risiko-Einteilung

Riskofaktoren

Hypertonie 1

Hypertonie 2

Hypertonie 3

keine

niedrig

mittleres

Hohes

1-2

mittleres

mittleres

Sehr hohes

3 oder Diabetes oder Endorganschäden

hohes

hohes

Sehr hohes

Folgeerkrankung

Sehr hohes

Sehr hohes

Sehr hohes

Dringlichkeit der medikamentösen Therapie

Niedriges Risiko

Mittleres Risiko

Hoch/sehr hoches Risiko

6-12 Monate warten

3 bis 6 Monate

Direkt behandeln

Medikamente

Gruppe

Name

Dosis

Diuretika , HCT

HCT

12,5 - 25

Diuretika, Schleife

Furosemid

20 - 80

BetaBlocker, selektiv

Bisoprolol

2,5 - 10

BetaBlocker, ( a und b)

Carvedilol

12,5 bis 50

CaAntag, Dihydroperidin

Amlodipin

5 - 10

CaAntag, Benzothiazepin

Diltiazem ret.

120 – 240

CaAntag, Phenylaklamin

Verapamil

120 - 480

ACE- Hemmer

Ramipril

2,5 - 10

AT1-Blocker

Diovan

80 - 160

Alpha-Blocker

Ebrantil,

60 – 180

Antisympathotonika

Moxonidin

0,2 – 0,6

Vasodilatatoren

Dihydralazin

37,5 - 150

Letzte Reserve

Minoxidil

10 - 30