Antikoagulation/ Bridging

Bridging bei Patienten mit mechanischen Herzklappen nach ESC 2007

I. Keine Unterbrechung der Antikoagulation bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko, bzw Absenkung des INR auf Werte zwischen 2,0 und 2,5

Beispiele: 1. Zahnextraktion ( gemäß Leitlinie der DGZMK) möglich bis INR 3,5 2.Endoskopie auch mit Biopsie 3. Katarakt-Operation 4. Gelenkpunktion 5.Kleine Hauteingriffe 6. Knochenmarkspunktion 7. Herzkatheter bis INR 2,0 bis 2,5 8.Schrittmacherimplantation

II. Unterbrechung der oralen Antikoagulation bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko

Beispiele: 1. Endoskopie mit Polypektomie 2.Abdominelle Eingriffe 3.Urogenitale Eingriffe 4.Neurochirurgische Eingriffe 5. Orthpädische Eingriffe 6. Vaskuläre und Kardiale Operationen 7. Punktion Innerer Organe

Vorgehen: Absenken des INR auf <1,5. Ab dem Unterschreiten von INR 2,0 bei Aortenklappen bzw INR 2,5 bei Mitralklappe ( oder zusätzliche Risikofaktoren wie Klappe und Vorhofflimmern oder Klappe und schlechte LVF) Gabe von Heparin nach PTT bzw niedermolekulares Heparin nach Gewicht 2 mal täglich ( therapeutische Dosis). Kontrolle nach Anti-Xa Aktivität falls nötig ( 12 Stunden nach der letzten Gabe noch immer therapeutische Wirkung).

Vorzugsweise Durchführung der Heparinisierung bei Mitralklappe und Klappe und zusätzlichem Risiko unter Perfusorgesteuerter, stationärer Heparinisierung.

Bridging bei Marcumar und Vorhofflimmern

Bridge-Studie (NEJM 2015) zeigt geringes Embolie-Risiko und erhöhtes Blutungsrisiko unter zusätzlicher Heparin-Gabe. Die Autoren empfehlen, die OAR für 5 Tage abzusetzen ohne NMH.

Antikoagulation nach Hirnblutung ( JAMA 2015)

Überdosierung

Bei Überdosierung mit einem INR kleiner als 5: Auslassen der Antikoagulation, Kontrolle nach 3 Tagen.

INR mehr als 5, kleiner als 9, keine Blutung: 1mg Vitamin K oral, Kontrolle nach 1 Tag und ggf. erneute Vitamin K Gabe.

INR mehr als 9, keine Blutung: 5mg Vitamin K, Kontrolle täglich, Vitamin K nachgebe je nach Wert

INR erhöht, signifikante Blutung: ABsetzen der Antikoagulation, PPSB, Vitamin K 10mg in langsamer Infusion, Vitamin Gabe kann nach 12 Stunden wiederholt werden.

Vorgehen nach: Reversal of Overanticoagulation in very elderly hospitalized patients, Pautas, E, American Journal of Medicine 2011 ( 124), 527-5 33

Antikoagulation und Antithrombotische Therapie bei der Endoskopie

1. Niedriges endoskopisches Risiko: Diagnostische Endoskopie, auch mit Biopsie, EUS

2. Hoch- Risiko-Endoskopie: Polypektomie, Mucosaresektion, PEG-Anlage

1. Niedriges thrombotisches Risiko: Herzklappe in Aortenposition, Vorhofflimmern ohne Klappenfehler, Bioprothese, mehr als 3 Monate zurückliegende Venen-Thrombose, KHK ohne Stent, Karotis-Stenose, AVK

2. Hohes thrombotisches Risiko: Technische Prothese in Mitralposition, Vorhofflimmern bei Klappenfehler, weniger als 3 Monate zurückliegende Venen-Thrombose, Thrombophilie, Stents, die weniger als 12 Monate ( beschichtet) bzw. weniger als 1Monat ( bare-metal) implantiert sind

Empfehlungen gemäß Guideline der ASGE aus 2016 ( Gastrointestinal Endoscopy 83 ( 2016), No1 , 3-15)

Niedrig

Mittel

Hoch

Vorhofflimmern

CHA2DS2 0

CHA2DS2 1

CHA2DS2 >=2

Herzklappe

Kippscheibe Aorta

Kippscheibe Aorta und Risikofaktor ( Alter>75, AA, Hypertonie, DM, Herzinsuffizienz, TIA

Mitralklappe

Kugelprothese, Hubscheibe

Apoplex, TIA<6 Monat

Embolie

Thrombose >12Monat

Thrombose >3<12Monate, Heterozyt Gerinnung,

Ca, Rezidiv

Thrombose<3 Monate

Protein C, S Mangel

Pharmakokinetik der NOAR

Name

Niere

Beginn

HWZ

Absetz mäßig

Absetz Hoch

Pradaxa

>80ml/min

1,5h

13h

1-1,5d

2-3d

50-80ml/min

15h

1-2d

2-3d

30-50

18h

2d

3-4d

<30

27h

2-3d

4-6d

Eliquis

>60ml

1-3h

1oder 2d

30-60

3d

<30ml/min

4d

Xarelto

>90

2-4h

1bis 2d

60-90ml/min

2d

30 -60ml/min

3d

15-30

4d

Savaysa

>60ml/min

1,5h

8,5h

>=1d

30-60ml/min

9,5h

>=1d

15-30ml/min

17h

>=1d

Praktisches Vorgehen in der Endoskopie

Risiko Thrombose

Risiko

endoskopie

OAR

Plättchen

gering

gering

weiter

weiter

hoch

Absetzen, Beginn bei Marcumar sofort, sonst nach Blutung

Clopidogrel

Min 5 Tage. ASS kann weiterlaufen,

hoch

gering

weiter

weiter

hoch

Absetzen, Bridge, Wiederansetzen bei Marcumar sofort, sonst nach Blutung

ASS weiter, CLopidogrel min 5 Tage absetzen

Vorgehen

Niedriges Thromboserisiko

Hohes Thromboserisiko

Niedriges Endoskopierisiko

ASS: weiternehmen

Clopidogrel: weiternehmen

Marcumar: kann weitergenommen werden, wenn im therapeutischen Bereich, 1 Woche vor der Untersuchung INR

Dabigatran, Rivaroxaban: weiternehmen

ASS: weiternehmen

Clopidogrel: weiternehmen

Marcumar: kann weitergenommen werden, wenn im therapeutischen Bereich, 1 Woche vor der Untersuchung INR

Dabigatran, Rivaroxaban: weiternehmen

Hohes Endoskopie-Risiko

ASS: kann weitergenommen werden

Clopidogrel: 7 Tage vor dem Eingriff absetzen

Marcumar: 5 Tage vor dem Eingriff absetzen, kein NMH, INR <1,5, Weiterführung abends, Kontrolle 1 Woche

Dabigatran, Rivaroxaban: 1 oder 2 Tage vor dem Eingriff absetzen ( Niere)

ASS: kann weitergenommen werden

Clopidogrel: 7 Tage absetzen, auf jeden Fall ASS, Rücksprache

Marcumar: 5 Tage vor dem Eingriff absetzen, nach 2 Tagen NMH, am Tag absetzen, abends Marcumar, weiter mit NMH

Dabigatran, Rivaroxaban: 1 Tag oder 2 Tage vor dem Eingriff absetzen