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Divertikel

Das Divertikel ist ein Prolaps von Mucosa und Submucosa durch Muskellücken des Darmes, vorzugsweise im Bereich der Vasa recta

Prävalenz altersabhängig

<50 Jahre: 13%, 50 – 70 Jahre: 30%, 70 – 85 Jahre: 50%, >85 Jahre: 66%

Männer und Frauen betroffen

Raucher häufiger betroffen, Kaffee kein Risikofaktor, Nüsse, Körner, Mais kein Risikofaktor

Primärprevention: regelmäßige körperliche Aktivität, Erhalt von Normalgewicht, ballaststoffarme, vegetarische Kost

Einteilung

1.Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit

2.DIvertikulitis

3.komplizierte Divertikulitis

4. Divertikelblutung

Übergang von 1 nach 2 oder 3 2 bis 4% in 10 Jahren

Rezidivrate nach 2 liegt bei 2 %, bei 3 bei 35%

Risikofaktoren: Immunsuppression, Niereninsuffizienz, NSAR, Kortison, Opiate

Asymptomatische Divertikelkranheit: unter Immunsuppression erhöhte Perforationsgefahr, unter NSAR erhöhte Blutungsgefahr.

Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit: Druck Blähungen, vorwiegend links, Besserung nach Entleerung

Divertikulitis: linksseitie Unterbauchbeschwerden, Anamnese, Palpation, Rektale Untersuchung, Fieber, Urin , Labor mit CRP, dann bildgebende Verfahren, vorzugsweise Sonografie

Fehlen von Erbrechen, Schließen der Augen bei der Palpation, 48 Stunden- Regel

Sonografie: asymetrische Wandverdickung, Dom- Zeichen, Echoreiche Kappe, Sonografie am Schmerzmaximum

CT – evtl. auch ohne Kontrastmitel

NMR nicht empfohlen

Koloskopie nicht in der Akutphase, großzügige Indikation nach 4 bis 6 Wochen

Blutung: Bestimmung des Schweregrades, Gastroskopie, stationäre Behandlung.

Fistelsuche: Mohnsamentest 35 g Mohnsamen in 160g Joghurt., Blasenfistel überwiegend bei Männern

Stadieneinteilung

S. Tabelle am Schluss

Therapie:

Stadium 1 a und 1 b kann ohne Antibiotika behandelt werden, Antibiose nur bei Risikofaktoren ( Hypertonie, Immunsuppression, Niereninsuffizienz

Antibiotika: Ciprofloxacin plus Metronidazol, Cefuroxim plus Metronidazol

Stadium 2a,b,c: stationäre Behandlung, i.v. Antibiose, Flüssigkeitssubstitution

Stadium 2b: CT-gesteuerte Punktion des Abszesses bei mehr als 4 cm, sonst Antibiose, Operation nach Überwindung der Akut-Situation früh-elektiv.

Stadium 2c: sofortige Operation, ggf. auch laparaskopische Drainage

Stadium 3a: Mesalazin 3 x 1 g ( 3 bis 12 Monate)

Stadium 3b: keine gesicherten Empfehlungen zur Sekundärprophylaxe, geschätzt jährliche Rezidivrate 2 bis 3 %

Stadium 4: stationäre Aufnahme, bei spontanem Sistieren keine Operation, nur bei Rezidiv-Blutung, Resektion nur bei nachgewiesener BLutungslokalisation

Schnittstelle ambulant/ stationär

Bei Patienten ohne Fieber, ohne Leukozytose, ohne Abwehrspannung und ohne Stuhlverhalt sowie ohne Hinweis auf Perforation oder komplizierte Divertikulitis (Typ Ia und Ib) in der Bildgebung sowie einem lediglich gering erhöhten CRP (Grenzwert 1,5), kann bei adäquater Compliance, gewährleisteter oraler Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und engmaschiger ärztlicher Kontrolle eine akute Divertikulitis ambulant behandelt werden

Divertikelblutung stationär.

Operation

Es besteht keine generelle OP-Indikation nach überwundenem Stadium 1a und 1b.

Rezidivrate zwischen 10 und 30% in 10 Jahren.

Nach überwundenem Stadium 1a und 1b kann eine prophylaktische Operation bei Risikopatienten ( Niere, Immunsuppression etc) erwogen werden.

Stadium 2a,b: Operation im Intervall, laparaskopisch

Stadium 2c: Operation direkt, mit Kontinuitätswiederherstellung, alternativ: Lavage

Stadium 3a: keine Operation

Stadium3b: Operation nur bei Beschwerden, auch jüngere nicht früher operieren

Stadium 3c: Operation bei Fisteln immer, bei Stenose bei entsprechenden Beschwerden.

Ergänzende Literatur:

Vortrag auf der UEGW 2016 Prof. Boermeester

Modern concepts in diverticulitis

Kl a ss i f ik a t i o n d e r Div er tiku l i t i s / Div e r t ik e lkr a n k h e it

C l a ss i f icat i o n o f d iv e rti c ul a r dise a se - CDD

T y p 0

As ym pt o ma t i sc h e D iv er t i k u lose

Z u fall s befund; asy m pt o ma t is c h

Kei n e K ra n k he i t

T y p 1

Akute u nkomp l i z i e rte D i v e rt i k e lkr a nkh e i t / Div er t i k u li t is

T y p 1a

T y p 1b

Diver t i k ul i tis / Diver t i k elk r a n k heit A u f die Dive r ti k el be z i e h bare Sy m pt o me ohne Umge b un g s r e a k ti o n E n t z ü nd u ngsz e i c hen ( La b or): o pt i onal

Typische Sc h ni t tbi l dg e b u ng

Diver t i k ul i tis m i t phleg m onöser E n t z ü nd u ngsz e i c hen ( La b or): o bligat Umge h ungs r ea k ti o n Schni t tbi l dge b ung: p hle g monöse

Diver t i k ul i tis

T y p 2

Akute kom p li z i e rte D iv e rt i k ul i t i s

w ie 1 b , zus ä tzli c h:

T y p 2a

Mi k roa b s z ess Ge d ec k te P e r f ora t i on, k lei n er A b s z ess

( ≤ 1cm); mi n i m ale para k olis c he L u ft

T y p 2b

Ma k roa b s z eß Para- od e r mes o k olis c he r A b s z ess ( > 1 c m)

T y p 2c

Freie P erforat i on Freie P erforat i on, fre i e L uft / Fl ü ssig k eit

ge n eralisi e r t e P e r i t o ni t is

T y p 2 c 1

E i trige P e r i ton i tis

T y p 2 c 2

Fäkale Per i ton i tis

T y p 3

Chro n isc h e D iv e rt i k e lkr a nkh e it

Rezi d ivier e n d e o der a nh al t e n de s y m pto m a t is c he Dive r ti k elkra n k he i t

T y p 3a

Symptom a tis c he un k o m pli z ie r te Typische Kl i nik

Diver t i k elkra n kh eit (SU D D) E n t z ü nd u ngsz e i c hen ( La b or ) : o pt i onal

T y p 3b

Rezidivier e n d e D iver t i k u l i t is o hne E n t z ü nd u ngsz e i c hen ( La b or) vo r ha n den

Kom p li k a t i o n e n Schni t tbi l dge b ung: t y pis c h

T y p 3c

Rezi d ivier e n d e D iver t i k u l i t is m i t Nach w eis von S t e n os e n, Fistel n ,

Kom p li k a t i o n e n Konglome r at

T y p 4

Div e rt i k e l b lu t ung Nach w eis d e r B l u t u ngs q uelle