HULL-FRAGEBOGEN ZUM ATEMWEGSREFLUX

Name:

Geburtsdatum:____________________ Einheit Nr.: _______________

DATUM DES TESTS:

Bitte kreisen Sie für jede Frage die passendste Antwort ein

Wie haben sich die folgenden Probleme im letzten MONAT auf Sie ausgewirkt?

0 = kein Problem und 5 = schweres/häufiges Problem

Heiserkeit oder ein Problem mit Ihrer Stimme

0

1

2

3

4

5

Sich räuspern

0

1

2

3

4

5

Das Gefühl, als ob etwas hinten die Nase oder den Rachen hinabtropft

0

1

2

3

4

5

Würgen oder Erbrechen beim Husten

0

1

2

3

4

5

Husten beim Hinlegen oder Vornüberbeugen

0

1

2

3

4

5

Engegefühl im Brustkorb oder Keuchen beim Husten

0

1

2

3

4

5

Sodbrennen, Verdauungsstörung, hochsteigende Magensäure (oder nehmen Sie Medikamente dagegen, falls ja, mit 5 bewerten)

0

1

2

3

4

5

Ein Kratzen im Hals oder ein Klumpen im Hals

0

1

2

3

4

5

Husten beim Essen (während der oder bald nach den Mahlzeiten)

0

1

2

3

4

5

Husten bei bestimmten Speisen

0

1

2

3

4

5

Husten beim Aufstehen am Morgen

0

1

2

3

4

5

Husten infolge von Singen oder Sprechen (zum Beispiel am Telefon)

0

1

2

3

4

5

Mehr Husten im Wachzustand als im Schlaf

0

1

2

3

4

5

Ein seltsamer Geschmack im Mund

0

1

2

3

4

5

GESAMTPUNKTZAHL_____________ /70